ТАГАНОК
Страница 1 из 9 123 ... ПоследняяПоследняя
Показано с 1 по 10 из 88

Тема: Авария Верхняя Риони май 2017

  1. #1

    Авария Верхняя Риони май 2017

    ВНИМАНИЕ. Прощу не флудить и не устраивать тут выяснения отношений
    Уверен что большинство отнесется к моей просьбе с пониманием.


    Автор отчета, Пак Михаил Данилович.
    При написании и публикации данного отчета автор преследует целью увеличения уровня безопасности участников водных походов и сплавов.
    Публикация отчета выполняет задачи, предоставить открытый доступ к данным об аварии всем заинтересованным лицам, с целью анализа, выявления ошибок и последующих системных выводов и разработки рекомендаций.
    Фото и видео материалы будут выложены в свободный доступ ТОЛЬКО после разрешения участников аварии и родственников погибшей.

    Отчет об аварии на реке Риони.
    • 04 мая 2017 года примерно в 15-30 по местному времени.
    • Грузия, река Риони, связка порогов ниже впадения притока Shkhiroduri.
    Характер реки, ледниковый эскалатор, валы, мощные бочки.
    • Маршрут группы: Пшавская Арагви, Риони, Чанчахи, Бжужа.
    • Количество участников: 8 человек, сплав на катамаранах двойках. Список участников по экипажам.
    • Капитан+матрос
    • Дмитрий В+Настя К
    • Михаил П+Марина С
    • Владислав+Михаил
    • Олег+Андрей

    Место аварии.
    Участок реки Риони в 70 метрах ниже точки старта,. Точка старта, впадение притока Shkhiroduri. Расход реки примерно 80 м3, уклон 24-26 метра на км. Характер реки в месте аварии, река течет в долине, левый берег реки пологий, покрыт лесом, правый берег высокий, от 7 до 25 метров, В русле реки мощные бочки, валы, обливные камни, бочки через все русло, поваленные деревья.
    Описание.
    Я участвовал в попытке прохождения, на катамаране Рафтмастер Гоша 2, вместе с участником Олегом. До прохождения данного препятствия мы с Олегом прошли порог Уцера, без аварий и серьезных нареканий. На участок верхней Риони, группа приехала примерно в 14-00, сразу после прохождения участка реки Чанчахи. Участок реки Чанчахи группа прошла одним экипажем, с береговой страховкой. На реке Риони, после осмотра первых 300 метров реки, часть группы отказалась от прохождения. Я не просматривал верхнюю часть порогов. Мой напарник Олег просмотрел порог с дороги.
    Было принято решение о прохождении двумя экипажами, кат1 Олег+Я, кат2 Дмитрий+Настя. Приняли решение о прохождении без установки постов страховки. Участники не участвующие в прохождении обеспечивали фото и видеосъемку. Экипаж кат2 подробно осмотрел точку старта и первые 200-250 метров порога по правому берегу, спустившись к урезу воды. Согласно договоренности между экипажами, было принято решение проходить по очереди. Кат-1 проходил и вставал на страховку второго экипажа. Была намечена линия движения на первые 300 метров реки и выбрано места чалки на левом берегу. Примерно в 15.20 кат-1 пройдя намеченный участок, выдержав намеченную линию движения, зачалился на левом галечном берегу. Я сообщил по рации что мы прошли и ждем экипаж кат2. Я так же сообщил что наш экипаж готов к страховке. Экипаж кат2 сообщили что выходят через 1 минуту. В это время Участик О вышел на берег, я в это время включал видеокамеру на шлеме.
    Через 1-2 минуты Олег, сообщил что видит как экипаж кат2 допустили переворот катамарана. Мы с Олегом приняли решение приступить к спасработам. Мы отчалили когда аварийный катамаран проплывал рядом с нами. (По моей оценке, отчалили с некоторым опозданием) Я увидел что Дмитрий находится внутри рамы, а Настя вне рамы катамарана, держась за катамаран с внешней верхней стороны. Примерно через 50-70 метров погони, я увидел что Дмитрий выбрался на правый берег . Я увидел что Кат-2 был сломан и обе гандолы плыли отдельно друг от друга, и Настя так же плывет отдельно от катамарана. Мы с Олегом приняли решение продолжить спасработы и гнаться за Настей. В процессе погони за Настей я видел, что она была в сознании, крутила головой и держала ее выше воды. Еще примерно через 50-100 метров мы увидели что Настю, уносит в основную, левую протоку которая в 100 метрах ниже перегорожена низко лежащим деревом. Мы с Олегом, приняли решение об экстренной чалке на камни острова делящего русло реки на две протоки. После остановки катамарана, мы с Олегом не предприняли никаких действий к выходу на берег. В следствии чего наш катамаран смыло с камня и перевернуло. В результате переворота я оторвался от катамарана и самосплавом прошел часть реки, примерная дистанция самосплава 1 километр, длительность зафиксирована на видеокамере и составила 4 минуты.
    На одном из левых поворотов реки ближе к правому берегу, мелководной протокой образован остров. На острове я увидел Настю лежащую на камнях. Почти все тело включая голову находилось вне воды. Я так же заметил синюшный цвет лица и рук. Я выбрался на тот же остров на 20-30 метров ниже по течению. В течении 1 минуты после выхода на берег я приступил к оказанию первой помощи. Через некоторое время в правой протоке я заметил Олега, который был зажат между двух баллонов сломанного кат-1. Я оценил его состояние как не угрожающее его жизни и здоровью. (В связи с чем не предпринял никаких действий к помощи Олегу, что могло быть ошибкой). Через некоторое время Олег смог выбраться, подошел ко мне и стал помогать в оказании первой помощи. Мы поочередно делали закрытый массаж сердца и искусственное дыхание Насте.
    Через 3-5 минут я передал по рации сообщение о аварии.(Рации в группе кроме меня были только у Дмитрия и водителя автобуса) Сообщение содержало информацию, о том что Настя не подает признаков жизни, о том что мы находимся на острове, о том что кроме Насти больше серьезно пострадавших нет, о том что мы видели Дмитрия на правом берегу. Я попросил об организации поисковых спасательных работ. Через некоторое время (2-4 минуты), на правом берегу реки я увидел Дмитрия, еще через несколько минут Дмитрий помог переправится на остров участнику Владиславу, который принес с собой реанимационный набор и мы втроем продолжили реанимационные действия. Дмитрия, я попросил помогать организовать переправу на остров. Через некоторое время к нам подошла участница Марина и так же приняла участие в оказании первой помощи. Реанимационные мероприятия мы продолжали до прибытия носилок из скорой помощи. Машина скорой помощи приехала примерно через 40 минут после начала реанимационных действий. Врачи скорой помощи не смогли спустится к реке и передали носилки с водителем скорой помощи. Настя была доставлена к автодороге на носилках силами 6 членов группы и водителей. Врач скорой помощи констатировала смерть Насти.

    Выводы коротко.
    • Непосредственная причина: поломка и переворот катамарана.
    • Проведение группой ПСР и транспортировки: Проводились.
    • Действия спасателей и скорой помощи. Спасатели не приезжали, врачи через водителя скорой помощи, передали носилки и медикаменты.

    Анализ аварии.
    Автор данного анализа отдает себе отчет в том что анализ действий группы, одним из непосредственных участников аварии, не может претендовать на полноту и точность.

    Тактические ошибки группы.
    1.Группа не изучила всю доступную информацию о участке реки, истории прохождений и авариях на данном участке.
    2. Группа не предприняла должных действий к осмотру всех доступных к осмотру с берега участков реки. Кроме первых 200-300 метров. Остальные участки были осмотрены бегло с дороги.
    3. Группа вышла на самый сложный участок реки в 5 день похода и после 15-00.
    4. Группа не до оценила сложность участка.
    5. Не были выставлены посты страховки и(или) принудительной чалки.
    Технические ошибки экипажа кат1.
    • Экипаж Олег+Михаил показали свою не готовность к прохождению сложного участка и шли на грани своих технических возможностей.
    • Члены экипажа Олег+Михаил не обладали навыками спас работ с воды на реках 6 к.с
    • После прохождения участка реки, экипаж должен был осмотреть участок ниже по течению и наметить места чалки и линию движения ДО того как сообщать о своей готовности к страховке.
    • После сообщения о готовности к страховке, оба участника должны были находится на катамаране в полной готовности к проведению спасработ.
    ВЫВОДЫ: решение о начале спасработ считаю ошибкой.
    Ошибки в процессе проведения Поисково-спасательных работ.
    • Группа не обладала достаточным количеством средств связи.
    • Не использовали звуковые сигналы, свистки.
    • В ситуации когда Руководитель похода и зам руководителя находятся в аварийной ситуации, Участники не назначили руководителя ПСР.
    • На протоке к острову не установили веревочные перила.
    • Только 4 человека из 8 участников обладали знаниями и навыками оказания первой помощи.
    • Только 4 человека обладали опытом тренировочных ПСР с носилками и транспортировкой.
    Нарушение правил.
    • Заявленный опыт участников группы не соответствовал сложности препятствия.
    • Не соответствие конструкции и прочности судов сложности препятствия.
    Виновные. (Еще раз обращаю внимание что не считаю выводы приведенные в анализе Абсолютными)
    Руководитель похода, Дмитрий, в части:
    - подготовки маршрута, изучения доступной информации по маршруту.
    -оценки уровня сложности препятствия.
    -не организации подробной разведки реки, при принятии решения о прохождении в режиме первопрохождения.
    - отсутствие должной проверки участников похода на наличие знаний и навыков, страховки, самостраховки, техники гребли, опыта прохождения рек в режиме первопрохода, умений оценить скорость потока(читать воду).
    -отсутствие как предварительной(перед походом) так и в течении похода проверки и оценки физических и психологических кондиций участников.
    -не было проверено и обращено внимание на подготовку снаряжения. (один из участников на берегу ходил в легких кедах на тонкой подошве, в них он и участвовал в ПСР).
    Пак Михаил как участник и как зам руководителя в части:
    - Обладая знаниями и пониманием высокой сложности участка реки Риони и полное не соответствие своей личной подготовки, готовности своего экипажа и группы в целом, допустил попытку прохождения и не предпринял действий к должному информированию Руководителя о своих выводах.
    - не приложил должных усилий для информирования участников о своей оценке сложности препятствия.
    - Оценивая физическое и моральное состояние группы на 5 день похода как НЕ соответствующее уровню сложности препятствия, не сообщил о своих наблюдениях Руководителю
    - Как единственный участник группы осматривавший данный участок дважды в течении предыдущих 3х лет, оценивая сложность как наивысшую, оценивая время необходимое обработки и прохождения катамаранной группой не менее 8 часов, понимая что группа выходит на участок в 15-00 не сообщил о своем мнении ни участникам, ни руководителю
    - За сутки до аварии при прохождении порога Уцера, оценил навыки большей части команды по страховке с берега как или не достаточные или фактически отсутствующие. И так же не сообщил о данных выводах руководителю похода.

    Рекомендации.
    • Участника водных походов начиная с 2 к.с. иметь знания и устойчивые навыки оказания первой помощи.
    • Участника водных походов начиная с 3 к.с. иметь опыт участия в учебных ПСР.
    • Руководителю похода и капитанам судов на маршрутах от 4 к.с. иметь навык и опыт руководства ПСР.
    • Участникам похода от 3 к.с. иметь опыт спасработ на страховочном катамаране соответствующий той категории на которую заявляется участник. Умение гнаться за самосплавщиком и ловить его в препятствии той категории на которую заявляется участник. Скоростная гребля с минимальным отклонением от прямолинейного(быстрого) курса.
    • Участникам начиная с 2 к.с. иметь устойчивый опыт самосплава и самоспасения соответствующий или на одну категорию ниже чем категория на которую заявляется участник.
    • Руководителю и участникам, до похода оценить уровень готовности экстренных служб региона, скорой помощи и спасателей. Для оценки скорости и эффективности возможной помощи группе.


    Факультативно:
    - курс фридайвинга, включая как задержку дыхания под водой в статике так и активную работу под водой на задержке дыхания.
    -курс тренинг по работе стропорезом под водой в условиях близких к реальным.
    - предпоходный тренинг на реке для восстановления знаний и проверки всех важнейших навыков, участников похода.
    -предпоходный тренинг на взаимодействие участников группы в условиях тренировочного похода, выезда.

  2. #2
    Я без желания пофлудить и устроить выяснение отношений....
    Информация - это иногда бывает полезно....
    Вопрос только в том, насколько цели ""увеличения уровня безопасности участников водных походов и сплавов"" соответствуют выводы и, особенно, рекомендации от человека, который сам осознает ""полное не соответствие своей личной подготовки"" ????

  3. #3
    я бы на базовые вещи обратил больше внимания : просматривать, ставить страховку, адекватно оценивать свои силы, читать доступную информацию...

  4. #4
    Местный
    Регистрация
    17.03.2004
    Адрес
    Кольцово, Новосибирская область
    Сообщений
    356
    Мне кажется, что требование выполнения перечисленных здесь рекомендаций выглядит нереалистично. Причем большинства перечисленных рекомендаций. Начиная от “предварительной оценки уровня готовности экстренных служб” (которая, кстати, даже ее и осуществить, ничего не скажет о том, как конкретные люди из этих служб будут действовать потом в конкретной ситуации), и кончая “устойчивым навыком” самоспасения и погони за самосплавщиками в препятствиях 5-6 к.с., упражнения по наработке которого выглядят затеей, более опасной, чем собственно участие в шестерочном походе. Кстати, на подавляющем большинстве маршрутов такой сложности сама возможность оперативной медицинской помощи извне, как у вас, не предполагается по определению.
    Бесспорно, это прекрасно, когда все участники группы являются максимально опытными, технически и тактически грамотными, всегда идеально выполняют линию движения в препятствиях любой структуры, владеют техниками фридайвинга и являются практикующими медиками. А вся группа, состоящая из таких Д’Артаньянов, перед сложным походом еще и проходит отбор на психологическую совместимость и цикл совместных тренировок, включая отработку ПСР в условиях, приближенных к боевым. Но это напоминает лозунг в поддержку “всего хорошего против всего плохого”. Как все это обеспечить в реальной жизни? И более чем наивно предполагать, что даже такой уровень готовности позволяет совершенно исключить риски. Пострадавший экипаж был хорошо подготовлен в плане ТВТ, но ТВТ потеряла актуальность после того, как катамаран развалился пополам (кстати, полагаю, что информация о толщине стенок поперечин катамарана, на котором шли пострадавшие, могла бы быть не лишней в данном контексте).
    Короче говоря, группа, выполнившая твои рекомендации – это как сферический конь в вакууме: это звучит прекрасно в виде абстрактной концепции, но никогда не будет существовать в реальности.
    Я много видел материалов разборов несчастных случаев на воде. Обычно это выглядит так: выявляются формальные причины ЧП (а это сделать обычно не так и сложно, поскольку все группы “не идеальны”, и теми или иными мерами по обеспечению безопасности всегда пренебрегают). Из этого делается тривиальный вывод, что в будущем участникам сложных походов необходимо дополнительно усилить меры по минимизации рисков в части, относящейся именно к этим выявленным формальным причинам. Также, в зависимости от особенностей взаимоотношений между участниками разбора, с большим или меньшим энтузиазмом выискивается виноватый (обычно им, естественно, оказывается руководитель и /или те, кто стоял на страховке).
    Много ли реальной пользы в таких разборах, помимо иллюстрации того, что сплав по сложной воде – вещь опасная, и надо к нему готовиться и трезво оценивать собственные возможности?
    Меры, предпринимаемые для минимизации рисков более-менее опытными группами и руководителями, могут быть приблизительно одни и те же, но при этом лишь в некотором (к счастью, небольшом) проценте случаев случается трагедия. И частота таких случаев, если и снижается с течением времени, то не так уж существенно, и в большей степени – за счет распространения более надежного снаряжения. А в голове у “экстремалов” все те же тараканы, что были и в 80х, и в 90х., несмотря на все разборы, которые тогда практиковались гораздо чаще, чем сейчас.
    Есть такая годная книга, на английском языке называется “Deep survival: who lives, who dies, and why”, а на русском языке “Остаться в живых. Психология поведения в экстремальных ситуациях”. Автор Лоуренс Гонсалес. Очень в тему к разговору о том, почему в одних и тех же ситуациях с одними происходит ЧП с тяжелым исходом, а с другими нет, и можно ли в наших занятиях исключить остаточный риск. Могу тебе 28го в Питер привезти в бумажном виде.
    Последний раз редактировалось IMK; 04.09.2017 в 12:48.

  5. #5
    Четкое описание произошедшего, честный и жесткий разбор причин, которые привели к НС. Рекомендации, согласен, идеалистические.

    Но, на мой взгляд, главное другое. Риони - река популярная, народу по Риони ходит много. И тем, кто идет на нее надо знать, что описываемый 4-5 км участок - это не ординарный "шестерочный" порог типа Уцеры, а очень сложный и, главное, опасный каскад порогов. И требования к группе, снаряжению, разведке и страховке должны быть соответствующие.

  6. #6
    Основная причина трагедии в снаряжении участников. Какие, ***, кеды на тонкой подошве??? Почему при разборе ни слова о снаряге не сказано-не понятно. Кабинетные разбирательства какие-то. Почему не учтено то, что на К2 погибшей рама была в хлам мятая, с потерей жесткости, а также толщина рамы не соответствовала категории сложности реки? Из-за этого кат развалился, а не из за кедов или свистков! Почему нет ни слова об объеме спасжилета? У девушки было сухое утопление, насколько мне известно. При чем тут вообще задержка дыхания? Холодная вода и неопреновый тонкий костюм- вот следствие остановки дыхания девушки, как было разобрано ранее.
    Участок в 2 километра 8 часов обрабатывать катамаранной группой)) Супер. Надо запомнить. Все ИМХО.

  7. #7
    Цитата Сообщение от Komaar Посмотреть сообщение
    Из-за этого кат развалился, а не из за кедов или свистков!
    катамаран развалился из-за того, что он въехал в дерево лежащее поперек струи. При хреновом просмотре можно разломать любую раму.
    И вполне возможно, что Настя получила серьезный удар об это дерево, что помешало ей выплыть....
    п.с. мы бывало и менее двух км за день обрабатывали, речки они разные бывают.
    Последний раз редактировалось Жук (Hoрд-Ост); 05.09.2017 в 13:44.

  8. #8
    Цитата Сообщение от Жук (Hoрд-Ост) Посмотреть сообщение
    катамаран развалился из-за того, что он въехал в дерево лежащее поперек струи. При хреновом просмотре можно разломать любую раму.
    п.с. мы бывало и менее двух км за день обрабатывали, речки они разные бывают....
    Речки разные бывают, согласен, сам недавно с подобной реки приехал (которую быстро не пройдешь). 40 км известного каньона 6 дней шли. И с просмотрами там всё плохо было.
    А раму данного катамарана можно глянуть в соцсетях. Мы такие поперечины выбрасываем сразу после похода. И на сухие костюмы перешли за последние годы. И не потому что мы такие богатые, а потому, что нужно серьезные вещи ходить в удовольствие и с минимальными рисками.
    Новые поперечины 40х2 с привязанными к ней бамперами спокойно выдержит впендюривание в камень или в дерево (особенно, если рама на вязках, а не на болтах и не сборная). И все 3 поперечины не разорвет, если они в надлежащем техническом состоянии.
    Про вязку бамперов на поперечины и даже на продолины - отдельный разговор...
    Последний раз редактировалось Komaar; 05.09.2017 в 13:51.
    Экстрим=3,14здец помноженный на опыт

  9. #9
    сухие гидры и бампера это продолжение темы про тонкие кеды... и где-то можно увидеть таблицу соответствия "толщина рамы --- категории сложности реки"???
    Повторю основные причины, а они самые банальные, имха : не просмотрели нормально, не поставили страховку, не почитали доступную информацию об участке, как итог переоценили свои силы...

  10. #10
    Цитата Сообщение от Жук (Hoрд-Ост) Посмотреть сообщение
    сухие гидры и бампера это продолжение темы про тонкие кеды... и где-то можно увидеть таблицу соответствия "толщина рамы --- категории сложности реки"???
    Повторю основные причины, а они самые банальные, имха : не просмотрели нормально, не поставили страховку, не почитали доступную информацию об участке, как итог переоценили свои силы...
    страховка это следствие аварии. Не было бы аварии-прокатило бы все вышеперечисленное в разборе. Не было бы халатного отношения к снаряге-не было бы аварии.
    Не было бы переоценки возможностей-не полезли бы туда. Тут не поспоришь и полностью с вами согласен.
    А то, что у Анастасии вроде как КМС по дистанции был... Ну тут поход. Тут всё по-настоящему... В этом направлении тоже нужна определенная работа, я считаю. От этого тоже переоценка возможностей идет зачастую...
    Экстрим=3,14здец помноженный на опыт

Страница 1 из 9 123 ... ПоследняяПоследняя

Ваши права

  • Вы не можете создавать новые темы
  • Вы не можете отвечать в темах
  • Вы не можете прикреплять вложения
  • Вы не можете редактировать свои сообщения
  •  
   TopList    Яндекс.Метрика